2026年10月2日，在欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会的舞台上，最新版的《2型糖尿病管理：ADA/EASD共识报告》正式发布。这次更新是自2006年首次发布以来的第六次重大修订，使得治疗理念发生了显著变革，尤其是在降糖药物的选择及其使用策略方面。此次共识展现了从单一高血糖管理向综合性2型糖尿病(T2DM)及其合并症的全面管理方向的转变。这一变化深刻影响了基层医师在日常处方中的决策。本文将对共识中涉及的“药物治疗策略”进行深入剖析，以帮助基层医生理清三个重要问题：（1）二甲双胍是否依然是首选？（2）为何SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的地位显著提升？（3）如何根据不同患者的特征进行个体化用药？
二甲双胍的地位转变：从“绝对首选”到“关键基石”
二甲双胍因其确切的降糖效果、低血糖风险、相对中性的体重变化、良好的安全性以及价格低廉，长期以来被视为T2DM的第一线治疗药物。然而，新版报告明确指出，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂（包括双激动剂）的器官保护效果独立于二甲双胍，并且在合并心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）及心力衰竭（HF）的患者中，建议考虑早期联合使用SGLT2i和GLP-1 RA，以达到多靶点的器官保护。值得强调的是，二甲双胍并未被完全否定；对于那些没有合併心血管疾病、CKD或HF的低风险患者，二甲双胍仍然是一个令人信赖的起始选项。本次共识的核心在于，对于合并心肾疾病的患者，SGLT2抑制剂和GLP-1 RA应被优先考虑，而不是在二甲双胍无效之后再进行联合治疗。 吉祥体育app
使用二甲双胍的须知：该药不得应用于肾小球滤过率（eGFR）低于30 mL/（min·1.73 m²）的患者，同时当eGFR低于45 mL/（min·1.73 m²）时，则应考虑减量。长期使用二甲双胍可能导致血清维生素B12水平下降，甚至加重神经病变症状，因此对有缺乏风险的患者，通常建议定期监测和补充。
SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂：心肾保护的新希望
1. SGLT2抑制剂 吉祥体育app
SGLT2抑制剂通过增加尿糖排泄，从而降低血浆中的葡萄糖水平，其降糖效率显著。多项心血管和肾脏预后研究已证明其在以下方面的独特效果：在合并CVD的T2DM患者中，有效降低主要心血管不良事件(MACE)、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭住院率及全因死亡风险；在合并CKD的患者中，显著改善肾脏预后，降低肾功能显著丧失的风险及肾衰竭和心血管死亡风险。
2. GLP-1受体激动剂
新版共识中提到的“GLP-1治疗”包括GLP-1受体激动剂及双重GLP-1/GIP激动剂如替尔泊肽。除了改善血糖控制外，特定的GLP-1受体激动剂已被批准用于降低合并CVD患者的MACE风险、减缓CKD的进展、改善心力衰竭的症状（尤其在合并肥胖的HFpEF患者中）、改善代谢相关脂肪性肝病的病理表现及促进长期体重管理。 吉祥体育app
3. 联合用药策略
共识建议针对患有CVD、CKD或心力衰竭的患者，不论其HbA1c水平如何，应考虑SGLT2i与GLP-1受体激动剂的联合使用，以实现更全面的器官保护。
个体化用药的原则 吉祥体育app
1. 根据合并症进行分层选药
共识强调，降糖药物的选择应依据T2DM患者的特点，基层医生可以参考以下分层建议：对已确诊有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭或CKD的患者，SGLT2i和基于GLP-1 RA的治疗可以提供心血管获益，应作为一线治疗；由于可能获得的益处相加，联合使用也是值得考虑的，不受HbA1c水平的限制。
对于心力衰竭患者而言，无论是伴随还是不伴随射血分数降低，均应优先使用SGLT2i以改善心力衰竭和肾脏预后；而在肥胖伴HFpEF的患者中，则推荐使用司美格鲁肽或替尔泊肽，以改善心力衰竭症状。对于超重或肥胖患者，要优先选择能够促进减重的药物。 吉祥体育app
2. 基层医生的三大用药提示
早用：多数患者在确诊后即可早期或同早引入SGLT2i和/或GLP-1 RA，以实现器官保护并改善远期预后。
用对：应根据患者的合并症（如心、肾或体重管理）选择最合适的药物组合，而不是采用一刀切的方式。 吉祥体育app
防惰性：治疗中的惰性既包括未能在目标未达成时强化治疗，也涉及在过度治疗时未及时调整药物。基层医生需具备识别能力：在达标的情况下应强化治疗，而在脆弱或过度治疗的情况下则需适当调整（如降低磺脲类药物的使用）。
对于基层医生来说，理解“二甲双胍是基石，心肾保护药物需早应用，以及个体化选药应视合并症”这三点，将帮助在共识的指引下更加精准地管理T2DM患者。正如共识的总结所言，我们已经能够改变T2DM患者的结局，余下的任务是持续、公平且系统地将这一理念落实到临床实践之中。
